Inschrijven

Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze praktijk.

Noteert u bij opmerkingen de eventuele chronische ziekten of andere belangrijke zaken.

Kijkt u ook bij het kopje LSP!

Verandert er iets in uw gegevens (denk bijvoorbeeld aan een nieuw telefoonnummer), geeft u dit dan door aan de assistente. Dit kan per mail, telefoon, per post en aan de balie. Uw gegevens blijven dan in ons systeem up-to-date.

Uw gegevens / Your details

Straat / Street *

Nummer / Number *

Postcode / Postal code *

Plaats / City *

Personen die u wilt inschrijven / Persons you want to register

Persoon 1 / person 1

Geslacht / Gender

Man

Vrouw

Achternaam / Surname *

Voornaam / First name *

Voorletters / Initials *

BSN *

Geboortedatum / Date of birth *

Naam huidige huisarts / Name of present general practitioner *

Zorgverzekeraar / Health insurance Co *

Polisnummer / Insurance number *

E-mail / email *

Telefoonnummer / Phone number *

Algemeen

Inschrijven per / Register per *

Apotheek / Pharmacy *

Opmerkingen / Remarks